HORVÁTH BOLDIZSÁR

 

 

VÉRTAKARÉKOS GYÓGYMÓDOK A SZÜLÉSZET-NŐGYÓGYÁSZATBAN

   

   

BEVEZETÉS

 

--------------------------------------------------------------------------------Az utóbbi években a fejlett országokban a vérzés miatti anyai halálozás jelentősen csökkent, életet veszélyeztető vérzés 1000 szülésre egy esetben jut, de még mindig ez az egyik legjelentősebb tényezője az anyai halálozásnak (egy haláleset 100 000 szülésre). A szülészeti és nőgyógyászati műtéti ellátást igénylő betegségek (méhen kívüli terhesség, a méhnyakban fogant terhesség, császármetszés, nagy és vérző myoma stb.) miatt a műtéti szakmák között ez az egyik vezető vérigényű ellátási terület.
-----Az operáló orvos ritkán kerül vérzés szempontjából olyan kritikus helyzetbe, hogy mintegy improvizálva, régen elfelejtett vérmentő metódust alkalmazva mentse meg betege életét. Ilyen esetről számolt be nemrég Lampé László professzor, amelynek apropója az angol szülészet vezető folyóirata egyik 2005-ös számában közölt kazuisztika és a folyóirat főszerkesztőjének kommentárja volt. Mindketten egy érdekes régi metódusra emlékezve, méhen kívüli terhesség miatt kivérzett beteg operációjáról számoltak be: a hasüregben lévő vért nem leszívták, hanem kikanalazták, szűrőn átengedve citrátos oldatba összegyűjtötték, és visszajuttatták a beteg vénájába. Ma már ez a módszer a fejlett országokban teljesen kiszorult, holott veszélytelen és egyszerű. Számos eset szüksége tesz indokolttá vértakarékos orvoslást, és sokféle megoldás áll ma már rendelkezésére.

   

A VÉRTAKARÉKOS ORVOSLÁS GYAKORLATA

-----Általánosságban hol szükséges különösen felkészülni a vértakarékos műtéti gyakorlatra? Ahol a páciens ritka vércsoportú, és ezért számára nehezen található választott vér, ha pozitív véradásos előzménnyel rendelkezik, de a körültekintő vértakarékos orvoslás indoka lehet vallási, etikai meggyőződés, sőt szubjektív idegenvér-intolerancia is. Gondos vértakarékos műtéti tervet és eljárást igényelnek azok az esetek, amelyek esetében előreláthatóan az összvértér 20%-át meghaladó vérvesztés várható vagy feltételezhető, vagy a vérpótlás szüksége statisztikusan legalább 10%-ban felmerül, és a szükséges vérmennyiség meghaladja az I. egységet. Ugyancsak törekedni kell a vérvesztés minimalizálására, ha a tervezett műtét előtt a beteg eleve vérszegény, és ha a vérpótlás alternatív lehetőségei nem állnak fenn.
-----A vértakarékos műtét lehetőségei:
-----1. Praeoperativ autológ vér donáció (~2 hét);
-----2. Autológ vér bank (több hónap);
-----3. Intraoperativ haemodilutio kolloid plazmapótszerek;
-----4. Intraoperatív vér szakszerű és tervezett manuális vagy gépi gyűjtése, intraoperatív,- postoperativ autológ transzfúzió.
-----Nem sürgős esetben, amikor műtéti előkészítés lehetséges – főleg ha az előre tervezett –, és elegendő felkészülési idő van, számos vértakarékos technika lehetséges. Ilyen a praeoperativ autológ vér donáció, azaz a műtét előtti saját vér gyűjtése. Ha a tervezett műtétig legalább két hét áll rendelkezésre, a betegtől egy-két egység vért vesznek, megfelelően tárolnak, és a műtét során a beteg azt visszakapja. Előnye a legalább két hét gyógyszeres vérképzés-támogatás esélye, hátránya, hogy a két hét tárolási idő miatt a saját vér készítmény is konzerv vérnek minősül.
-----Szellemes metódus – melyet főleg tervezett csípőprotézis előtt javasolnak – az ún. autológ vér bank, tehát saját vér tárolása. A felkészüléshez több hónap szükséges. A tervezett műtét előtt három hónappal a betegtől egy egység vért vesznek, majd négy hét múlva azt visszaadják. A véradással egy időben már két egység vért vesznek a betegtől, amit a következő hónapban három egység vér vételével egy időben visszaadnak. Hátrányai és előnyei az előző módszerrel csaknem azonosak.
-----Intraoperativ haemodilutio kolloid plazmapótszerek, vagy human albumin adása, azaz műtét alatt a vér fehérje elemeinek pótlása. A vérpálya műtét alatti feltöltése kedvezőbb haemoperfúziót, azaz a szervek jobb vérellátását és kisebb alakos elemveszteséget jelent a műtét során. A mesterségesen túltöltött plazmafehérjék növelik a vér vízmegkötő képességét és ozmotikus nyomását. Az éren belüli tartózkodási időt a molekulasúly, a metabolizmus és a kiválasztás határozza meg (1. táblázat). A humán kolloidok (elsősorban albumin) hátránya a fertőzésveszély.
-----

HATÓANYAG VOLUMENHATÁS % TARTÓZKODÁSI IDŐ (ÓRA)
Dextran 10 % MG 40 000 150–200 3–4
Dextran 6 % MG 60 000 110–120 6
Gelatin 70–80 2–3
HAES 200/0,5 = MG 200 000 Kb. 130 3–4
Szubsztitúció foka: 0,5 Kb. 100 3–4

-----
1. táblázat. A kolloid plazmapótszerek jellemzöi

-----A műtét közbeni vér szakszerű és tervezett manuális vagy gépi gyűjtése az intraoperatív, postoperativ autológ transzfúzió. A bevezetőben említett ősi módszert ma már felváltotta a korszerű gépi szívás, szűrés, tárolás és visszajuttatás a sejtmentő (cell-saver) berendezés, amely biztonságos, de viszonylag drága módja a has- vagy mellüregbe jutott vér visszaadásának. A módszer előnye, hogy a visszajuttatott vér friss (nem konzerv), biztosan nem fertőzött (vírusmentes, vagy csak a beteg saját vírusát hordozza stb.), és nem csak a tervezett műtétek eseteiben alkalmazható.
-----A sejtmentő berendezés szülészeti alkalmazása (főleg császármetszés és méhen kívüli terhesség) biztonságos. Több mint 400 közölt tanulmány bizonyítja, hogy körültekintő alkalmazása biztonságos és veszélytelen. A tervezett műtét előtti saját vér gyűjtésének és tárolásának számos feltétele van, melyet lentebb foglalunk össze. Tervezett műtét előtt a saját vér gyűjtésének és tárolásának feltételei:
-----1. A műtéti vérvesztés feltételezhetően transzfúziót indikál;
-----2. a haematokrit érték levételkor legalább 33%-os;
-----3. az esedékes műtét előtt két-három hét még rendelkezésre áll;
-----4. általános és belgyógyászati státusza az akut 10–20%-os vérvesztést tolerálja.
-----A műtét során a vérgyűjtésnek azonban ellenjavallatai is vannak, melyek a következők:
-----1. A daganatos sejtek nem szeparálhatók;
-----2. az operációs terület fertőzött;
-----3. a filtráció ellenére thrombosist fokozó anyagok juthatnak vissza;
-----4. a vér más anyagokkal kontaminálódott (pl. Betadin);
-----5. a vérbe nem került magzatvíz (császármetszés).
-----A nőgyógyásznak néha lehetősége van átmeneti megoldások választásával a véradás elkerülésére, a beteget jobb vérképpel műtétre bocsátani. A jóindulatú méhizomdaganat, a myoma gyakran hiperösztrogén állapottal (azaz peteérés nélküli ún. monofázisos ciklussal) párosul. A túlburjánzó méhbelhártya gyógyszeres átalakítása, majd a megvonásos vérzés provokálása átmeneti megoldást és elegendő időt jelenthet a kedvezőbb műtéti felkészítésnek. A nőgyógyász gyakran él vérszegény betege esetén a ciklus gyógyszeres felfüggesztésével, időt adva a vérképzés gyógyszeres támogatására. Sikeressége attól függ, hogy a ciklust nem tartó vérzészavar hátterében elsődlegesen anatómai vagy funkcionális eredetű elváltozás áll.
-----Az operáló orvos műtői gyakorlata, a sallangmentes gyors műtét, vagy aprólékos és hosszú időtartamú műtét, hasi vagy hüvelyi úton kivitelezett méheltávolítás dilemmái olyan szakmai kérdések, melyre evidenciákon alapuló választ nehéz adni, de ismert tény: nem csak a műtét típusa, hanem a műtőorvos személye is hatással van a műtéti vérvesztésre. A nőgyógyászati gyakorlatban az orvos számos esetben dönthet a műtéti vagy konzervatív megoldások között. Ilyen az idős korban tapasztalt méhelőesés (hüvelyi pesszárium, vagy hüvelyi méheltávolítás), a méhtest rosszindulatú daganata (műtét vagy definitív sugárkezelés). A hatásosság szempontjából csaknem azonos kezelési mód megválasztását befolyásolja a beteg általános állapota, a műtétre való alkalmassága és az esetleges vérpótlás korábban részletezett szempontjai. Helyes és etikus magatartás a beteg érdekében a nil nocere – "ne árts" elv következetes képviselete.
-----A várandóságra-szülésre történő tudatos felkészülés elvárható magatartás a várandós és az őt gondozó orvos részéről egyaránt. A szülés körüli átlagos vérvesztés 300–400 ml és a korai gyermekágyban további hasonló nagyságrendű vérvesztésre számíthatunk. Ez az összes vértérfogat 10%-ának élettani elvesztését jelenti. A természet szépen gondoskodik az élettani vérvesztés kompenzálásáról (a vértérfogat 20–30%-os növekedése, élettani vérhígulás). Közismert, hogy a nők jó része vashiányos vérszegénységben szenved. A vashiányos vérszegénység kezelése már a fogamzás előtt fontos, mivel megszüntetése hosszú hónapokat vesz igénybe, így a várandósság későbbi idejében felfedezett és kezelt vashiányos vérszegénység esetén – üres vasraktárak miatt – a nem kívánatos, anyát és újszülöttet érintő hatások nem kerülhetők el. A várandósság és a szülés kapcsán számos olyan kórkép alakulhat ki, melyek vérvesztéssel járnak (fenyegető vetélés, korai lepényleválás, elölfekvő vérző lepény, szülés utáni renyhe méhösszehúzódás). Jól felkészült anyának nincs szüksége vérátömlesztésre, így elkerülhető a traszfúziós reakció és az esetleges véradásos szövődmény.
-----Különleges vértakarékos nőgyógyászati megoldások:
-----1. Praeoperativ kémiai abrasio;
-----2. ciklusfelfüggesztés és haemopoesis;
-----3. "vérmentes" műtéti technika;
-----4. vérvesztés/műtéti megoldás kockázatai, orvosi és etikai meggondolások;
-----5. "tervezett" szülési vérvesztés (vö. felkészülés a terhességre).

   

ÖSSZEFOGLALÁS

Bár a transzfuziológia az utóbbi évtizedekben ugrásszerű fejlődésen ment keresztül, a diagnosztikus módszerek korszerűbbé és széleskörűvé váltak, a vérkészítmények köre és minőségi színvonala fejlett, mégis egyre kevésbé jelenthető ki, hogy a véradás veszélytelen. Gyűjtőstatisztikák szerint az átlagos kockázata a hibás vérátömlesztésnek 1:25 000, súlyos szövődménynek 1:103 000 és a halálos szövődménynek 1:350 000 esetre számíthatók. A fel nem ismert fertőzési lehetőség kockázata nem ítélhető meg. Ilyen a Creutzfeld-Jacob-betegség, mely véradással is átadható. Az első közölt eset (2003) donora és a transzfundált beteg ma már nem él. Minden olyan törekvés, amely a véradás szükségességét csökkenti, helyénvaló, és minden olyan eljárást, amivel a transzfúziót elkerülhetjük, a mindennapi orvosi gyakorlatban alkalmazni kell. Vannak természetesen könnyen megvalósítható eljárások, vannak olcsó, de jó szervezéssel könnyen megvalósítható lehetőségek (pl. autológ vér bank), de van bonyolult eljárás is, mint például a műtét alatti vérmentő berendezés, a cell-saver. A készülék drága alkalmazását a jelenlegi finanszírozás nem fedezi. Ha a betegéért felelős háziorvos, a várandóst gondozó vagy az operáló orvos előre gondolkodik a vérpótlás esetleges szükségességéről, az életmentő transzfúzió előretekintő magatartással sok esetben megelőzhető.

   

   

FELHASZNÁLT IRODALOM

American Association of Blood Banks: Guidelines for Blood Salvage and Reinfusion in Surgery and Trauma. 1993.
BERNÁT Iván: A vasanyagcseréről röviden. Medicina, Bp. 1979. 45–47. old.
BONNAR, J.: Massive Obstetric haemorrhage. In: Bailiére's Clin. Obstet. Gynecol. 200????. 1–18. old.
CATLING S.–JOELS, L.: Cell Salvage in Obstetrics: The Time has Gone? In: Br. J. Obstet. Gynecol. 2005. 112. 131–132. old.
DZIK, Walter H.–SHERBURNE, Bradford: Intraoperative Blood Salvage: Medical Controversies. In: Transfusion Medicine Reviews,
          1990. 4. szám, 208–235. old.
HAJNÁCZKY Károly: Terhességi anaemia. Medworld, Bp. 2000. 9–11. old.
HMSO Department of Health on Confidential Enquiries into Maternal Death in the UK 1991–1993. 1996.
HUPUCZI Petronella–PAPP Zoltán: A szülészet-nőgyógyászat legfontosabb transzfuziológiai problémái. In: Transzfúzió,
          2002. 35. szám, 93–99. old.
IMHOFF, M.–SCHMIDT, R.–HORSCH, S.: Intraoperative Autotransfusion with a New Disposable System.
          In: Annals of Vascular Surgery, 1986. 1. szám, 131–133. old.
LAMPÉ László: A hasürbe jutott vér visszaadása régen és ma (egy tanulságos eset a régmúltból).
          In: Magy. Nőorv. Lap. 2005. 68. szám, 397–399. old.
National Heart, Lung, and Blood Institute Expert Panel on the Use of Autologous Blood, Transfusion Alert: Use of Autologous Blood.
          In: Transfusion, 1995. 35. szám, 703–711. old.
TAWES, R. L.: Clinical Application of Autotransfusion. In: Semin. Vasc. Surg. 1994. 7. szám, 89–130. old.
THORNTON, J.: Cell Salvage. Editorial's Choice. In: Br. J. Obstet. Gynecol. 2005. 112. 127. old.
PAPP Zoltán (szerk.): Sürgősségi ellátás a szülészet-nőgyógyászatban. Medicina, Bp. 2001. 63–95. old.
WEISKOPF, R. B.: Erythrocyte Salvage During Caesarean Section. In: Anesthesiology, 2000. 92. szám, 1519–1522. old.
WILLIAMSON, K. R.–TASWELL, H. F.: Intraoperative Blood Salvage: A Review. In: Transfusion, 1991. 31. szám, 662–675. old.