CSÁSZÁRMETSZÉS ÉS TROMBÓZISKOCKÁZAT

A szerzők az irodalom áttekintésével vizsgálták a császármetszések trombózis kockázatát és a megelőzés lehetőségeit. Nagy esetszámú felmérések alapján a császármetszés trombóziskockázata 0,5–0,6 %-ra tehető. Ilyen gyakoriság mellett jelen tudásunk alapján biztos és költséghatékony megelőző stratégia nem fogalmazható meg, ugyanakkor megjeleníthető egy fokozott kockázatot viselő csoport, ahol hatékony megelőzés kívánatos. Ez azért is fontos, mert a fejlett országokban a vezető anyai halálokok között a vérrögösödés markánsan szerepel. A jövőben megfelelően tervezett, etikailag elfogadható, azonos elvekkel kivitelezett többközpontú vizsgálatra lenne szükség, ami pontosan feltárja azokat a kockázattényezőket, amelyek a műtétet követő trombózis kialakulásában jelentősek. Addig is a gyakorló szülészorvos teendője, hogy a császármetszés elvégzése előtt kockázatbecslés alapján eldöntse, hogy a műtétre váró betege milyen megelőző kezelést igényel. Egyéb kockázati tényező nélkül császármetszést követően elegendő megelőző eljárás a gyors mobilizálás. Ha az anya trombózis szempontjából kísérő betegségben is szenved, továbbá a családi és/vagy egyéni előzmények ismerete alapján a vér fokozott alvadékonysága felmerül, az alacsony molekulatömegű heparin megfelelő adagú adása elkerülhetetlen.

 

BEVEZETÉS

A várandósság, mint egy élettanilag okozott alvadékonysági állapot, a vénás tromboembólia (mélyvénás trombózis és pulmonális embólia – MVT+PE –)^1* vonatkozásában négy–tízszeres kockázatnövekedést jelent a hasonló korú és alkatú, de nem az anyaság előtt álló nők eseteivel szemben. Ez azt jelenti, hogy az anyaság kezdetétől a szülésig 10 000 várandósságra 5–12 mélyvénás trombózis számítható.^1–23 a vér fokozott alvadékonysága csökkenő mértékben, de legalább a szülést követő 6. hétig tart. Felmérések szerint 10 000 gyermekágyas anyára további 3–7 tromboembóliás epizód számítható, ami tizenöt–harmincötször több, mint a hasonló életkorú, hasonló demográfiai és biológiai tényezőket képviselő nők esetében várható.^{16, 17, 21} Az is megfigyelés, hogy a várandóssággal összefüggő mélyvénás trombózis háromszor gyakoribb, mint a klinikailag jóval veszélyesebb pulmonális embólia. A trombózisok anatómiai okokkal magyarázhatóan 85 %-ban a bal alszáron várhatók.¹⁴

A várandós anya vérének fokozott alvadékonysága élettani változás; szép példája a természet gondoskodásának, hisz ennek révén az evolúciós cél, a szülési vérvesztés minimalizálása lehetővé válik. Ugyanakkor ez a felerősödő alvadékonyság magában foglalja a megnövekedett tromboembólia kockázatát is.¹⁴ A vénás tromboembólia a fejlett egészségügyi ellátórendszerrel rendelkező országokban az anyai halálozás legfontosabb tényezője. Az Egyesült Államokban, Kanadában vagy az Egyesült Királyságban évek óta a vezető halálok az anyáknál.^1,2,3 Ennek ellenére letisztult magas evidenciaszintű, ugyanakkor költséghatékony optimális megelőzési eljárások még nem ismertek.¹⁹

A császármetszés, mint műtét, különösen a sürgősséggel elvégzett operáció, növeli a trombózis kockázatát.^4,5 A kérdés pontos megválaszolása azért is fontos, mert, mint ismeretes, a császármetszések száma világszerte, így hazánkban is növekedik. Ma már a fejlett országokban 30 %-ra teszik a művi koraszülések "medical induced prematurity birth" arányát. Sokszor császármetszéssel végződnek a súlyos – anyát és/vagy magzatát is veszélyeztető – betegségekkel: terhességi cukorbajjal, magas vérnyomással kísért várandósságok. ¹³ Ugyanakkor a legújabb megfigyelések és klinikai vizsgálatok nem segítenek a trombózis pontos kockázatnövekedése mértékének meghatározásában.⁶

Az irodalmi áttekintés célja, hogy ismertesse a legújabb, magas evidencia szinttel bíró közlemények eredményeit, melyek feltárják a császármetszés körüli tromboembóliás epizódok valós kockázatát, és segítenek a műtétes szülésvezetés esetén a helyes trombózis profilaxis megválasztásában.

 

A CSÁSZÁRMETSZÉS TROMBÓZISKOCKÁZATA. AZ IRODALMI MEGFIGYELÉSEK ÉS ADATOK ÁTTEKINTÉSE

A legújabb irodalmi adatok tekintetében a kilencvenes évek közepétől napjainkig több jól megtervezett, előretekintő vizsgálat eredményei ismertek.^5–10 Macklon és mtsai⁵ kilencvennégy tünetmentes, császármetszésen áteső skót szülőnőt vizsgálva, a műtétet követően ultrahang vizsgálattal nem észleltek vénás alszártrombózist. Egy nemrég közölt norvég tanulmány szerint ötvenkilenc, ugyancsak a műtétet követően elvégzett színkódolt doppler ultrahang vizsgálattal, 3–5 nappal a műtét után szintén nem észleltek alszártrombózisra utaló jeleket.⁸ Minden betegük ebben az időszakban 6 %-os dextrant, a vérvolument (vérhigítást) növelő kezelésben részesült.

A legnagyobb esetszámú, előre megtervezett tanulmányt nemrég Rhode Island-i kollégák közölték. A vizsgálatban 6350 szülés és közülük 26,5 %-ban császármetszés szerepelt. ⁶ Minden betegnél mindkét lábon színkódolt Doppler kompressziós ultrahang vizsgálatot végeztek a kórházi felvételkor és az elbocsájtáskor, majd a szülést követő második illetve negyedik héten. A kiértékelés során nemcsak a demográfiai jellemzőket, de a lehetséges kockázattényezőket is feljegyezték, melyekből kiemelték a hosszantartó fekvést és a kiterjedt visszértágulatot (1. táblázat).

 

1. táblázat. A tromboembólia szempontjából lényeges kockázati tényezők és kísérő betegségek Sia és mtsai vizsgálatai alapján⁶

 

Kísérő betegségek és kockázati tényezők		Esetszám (%)
Terhességi mérgezés	Előző várandósság alatt Jelenleg fennálló	11 (8,5) 18 (9,3)
Fehérjevizelés	20. várandóssági hét előtt 20. várandóssági hét után	2 (1) 12 (6,2)
Cukorbaj	Előző várandósság alatt Jelenlegi várandósság során	5 (2,6) 22 (11,3)
Méhen beüli sorvadás	Előző várandósság alatt Jelenlegi várandósság során	3 (1,6) 6 (3,1)
Visszértágulat	Alszár varicositas Superficialis thrombophlebitis	30 (15,5) 3 (1,5)
Ismert trombózishajlam		3 (1,5)
Alszár trauma (60 napon belül)		6 (3,1)
Kórházi bent fekvés 6 hónapon belül		13 (6,7)
Családi előzmény MVT vonatkozásban		17 (8,8)
Családi előzmény PE vonatkozásban		5 (2,6)
Ágynyugalom várandósság alatt		29 (14,9)
Sürgősségi császármetszés		20 (10,3)

 

Általánosan jellemző, hogy az anyák három jelentős betegség miatt szorultak tartós ágynyugalomra. Ezek: a terhességi mérgezés (34%), magasvérnyomás-betegség (24%) és a fenyegető koraszülés (17%).

A császármetszések 37%-a megelőző célú volt, a többi esetekben a szülés során vált operatív szülésbefejezéssé, és közülük 10,3 %-ban a császármetszés sürgős műtétként került a statisztikába. A fájdalomcsillapítás formája további fontos trombotikus tényező. Beteganyagukban a gerincközeli érzéstelenítést előnyben részesítették, narcózis csupán a betegek 2 %-ában történt! A postpartum mélyvénás trombózis 0,5 %-ban volt bizonyítható.

A fent idézett közlések összesített adatai szerint megállapítható, hogy heparin megelőző kezelés nélkül, de egyéb körültekintő eljárások alkalmazásával (bő folyadékbevitel, korai mobilizáció) fejlett egészségügyi ellátórendszer esetén a császármetszés utáni mélyvénás trombózis és pulmonális embólia kockázata az idézett közlések kumulatív adatai szerint mintegy 0,6 %-ra tehető (95 % CI, 0,1 és 1,6 % között). Ezek az adatok arra utalnak, hogy a császármetszés utáni tromboembóliás szövődmények aránya kisebb, mint az egyéb, hasonló nagyságú, de más hasi műtéti beavatkozások eseteiben. Az Amerikai Tüdőgyógyász Társaság (ACCP) módszertani levele szerint (mely világszerte irányadó) a hasonló hasi műtétek során profilaxis nélkül a trombózis becsült kockázatát 20 %-ban jelölik meg.¹⁰ Az általános hasi műtéti beteganyag és a császármetszés többféle szempontból eltérőnek tekinthető. A császármetszésen átesett nők általában fiatal életkorúak, az esendőbb férfiakkal szemben kevesebb kísérő betegségekben szenvednek. Továbbá a szülészeti műtétek a fejlett országokban nagy arányban gerinc-közeli érzéstelenítésben történnek, csökkentve a narkózis trombózist fokozó hatását. Végül ismert, hogy az anya műtét utáni mobilizációjának legfőbb motivációja a szoptatás igénye, szemben azokkal a betegekkel, akik bár hasi műtéten estek át, a korai mobilizációra kevésbé motiváltak.⁶

 

A THROMBOEMBÓLIÁK KOCKÁZATÁNAK CSÖKKENTÉSE CSÁSZÁRMETSZÉS ESETÉN

Az elektív (előre tervezett) császármetszés önmagában ötszörösére növeli a tromboembóliás szövődmények előfordulását, amely megkétszereződik sürgősség esetén.^6–18 Az Angol Királyi Nőgyógyász Társaság (RCOG) császármetszés esetén az alábbi ajánlást javasolja¹¹. A trombózis gyógyszeres megelőzése szükséges sürgősségi császármetszés, 80 kilogrammnál magasabb testsúly (BMI>30), többedszer szülő (4 vagy több gyermek), alszár visszeresség eseteiben. de gyógyszeres megelőzés szükséges akkor is, ha a szülés előtt több mint négy napig tartó ágynyugalom volt, jelentős kísérő betegségek állnak fenn, ha kiterjesztett kismedencei beavatkozás-, trombóziskészség vonatkozásában pozitív saját és családi előzmény áll fenn, alsóvégtag-bénulás és antiphospholipid antitest tünetegyüttes eseteiben.

A trombózismegelőzés császármetszések kapcsán témában a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság 2006-ban kiadott ajánlása¹² elveiben mindenben követi az Amerikai Tüdőgyógyász Társaság (ACCP) fenti, nemzetközileg legelfogadottabb, jelenleg érvényes irányelveit¹³ (2. táblázat).

 

2. táblázat: A Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság a császármetszések tromboprofilaxisára 2006-ban kiadott ajánlása alapján¹³

 

Kockázati kategória	Kis kockázat	Közepes kockázat	Nagy kockázat
Kockázati tényezők	Elektív császármetszés szövődménymentes várandósság esetén	Thrombophiliás rizikófaktorok valamelyikének megléte, az alábbiak közül: 35 év feletti életkor, túlsúly, többedik terhesség (>4), visszeresség, fertőzés, terhességi mérgezés, immobilisatio, társbetegségek.	Három vagy annál több kockázati tényező jelenléte, kiterjesztett műtét, előzményben MVT vagy PE, antiphospholipid-antitest.
Javasolt megelőzés	Korai mobilizáció, rugalmas pólya/ elasztikus harisnya.	Heparin (LMW, esetleg UF) prophylaxis megfontolandó.	LMWH, esetleg UFH megelőzést kell végezni és vagy átállni tablettás kezelésre (kumarinra). Az időtartam6 hét. A heparin és a kumarin a szoptatást nem ellenjavalja.

 

Az elmúlt évek szakmai irányelvei nem változtak, csupán abban, hogy az evidenciák szintjét is megadják. Az Egészségügyi Minisztérium Szakmai Irányelve 2010-ben a tromboembóliák kockázatának csökkentése és kezelése császármetszés esetén tárgykörben az alábbiak szerint foglal állást.¹⁸ "Minden, császármetszésre kerülő nőnél történjen trombóziskockázat felmérés. Egyéb kockázati tényezők nélkül, a császármetszést követően elegendő profilaxis a gyors mobilizáció. Egyéb kockázati tényezők egyidejű megléte esetén gyógyszeres (LMWH, UFH) vagy mechanikai trombózis megelőzést, különösen súlyos trombóziskockázat felléptekor a kettő kombinációját kell alkalmazni. a megelőzést a 4–6. gyermekágyas hétig folytatni kell" (3. táblázat). A heparin adagolását megelőzés esetén fix dózisban adják meg, de magas kockázat esetén napi kétszer 1–1,5 mg / tskg adagú alacsony molekulatömegű heparin (LMWH) adása javasolt.

 

2. táblázat: A Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság a császármetszések tromboprofilaxisára 2006-ban kiadott ajánlása alapján¹³

 

3. táblázat: A Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság jelenlegi ajánlása¹⁸ a császármetszések tromboprofilaxisára

Beavatkozás	Ajánlás	Időtartam
Történjen thrombosis- kockázat felmérés
– Kockázati tényező nélkül	Korai mobilizáció
Történjen thrombosis- kockázat felmérés	Gyógyszeres: LMWH, UFH vagy mechanikai védelem
– Egyéb kockázati tényezők esetén	Különlegesen súlyos thrombosis kockázat fellépésekor a kettő kombinációját kell alkalmazni.	4-6 post partum hétig.

 

Extrém súly illetve igen magas kockázat megléte esetén az adagolásra irodalmi tapasztalat nem állt rendelkezésre. nemrég egy 184 kg testtömegű (BMI:58,2!) és igen magas kockázati csoportba sorolandó császármetszésen áteső nő heparinkezeléséről szereztünk tapasztalatot. Az anti-Xa factor aktivitás sorozatos mérésével igazolható volt, hogy a napi kétszer adagolt 1–1,5 mg/tskg LMWH megfelelő kezelés extrém kockázat esetében is. Ugyanakkor megfigyelésünk arra is felhívta a figyelmet, hogy nagyon vastag hasfal esetén a heparinnak az eltérő adagolása (hasfal helyett felkar s.c.) jobb heparinfelszívódást biztosít.³⁰

 

"HAZAVIENDŐ" ÜZENET

A tromboembóliás megbetegedések/szövődmények a fejlett egészségügyi ellátórendszerű országokban, bár megfelelően megválasztott megelőzéssel zömükben elkerülhetők lennének, mégis a vezető anyai halálokok között szerepelnek. Irodalmi adatok arra utalnak, hogy a várandósság mintegy ötszörösére növeli a VTE kockázatát. Jelen tudásunk alapján általánosan ajánlható költséghatékony és biztos megelőző stratégia nem fogalmazható meg, viszont megjeleníthetőek a fokozott kockázatot viselő csoportok, ahol a gyógyszeres megelőzés nem kerülhető meg. Ez azért is fontos, mert hatékony megelőző stratégia teljes körű alkalmazásával az adatok szerint a tromboembóliás halálokok legalább 80 %-a megelőzhető.

A jövőben megfelelően előre megtervezett, etikus és többközpontú vizsgálat kívánatos az anyaság alatt előforduló trombózis kockázati tényezők pontos feltárására. A legfontosabb teendők az egészségügyi ellátók számára akkor és most is a következők:

– az első várandósgondozási találkozó során gondos saját és családi kórelőzmény felvétel, amelynek a trombótikus történésekre is ki kell terjednie.

– Ha ezek alapján és/vagy a fizikális vizsgálat során fokozott trombózis készség veszélye merül fel, a pontos kockázatbecslés alapján el kell dönteni, hogy a gondozott anya esetén elegendő-e a fizikális trombózis megelőzés, vagy ki kell-e azt egészíteni gyógyszeres megelőzéssel is? Ez tehát azt is jelenti, hogy gyógyszeres megelőzés esetén sem szabad elhanyagolni az általános megelőzés teendőit.

– A kockázatfelmérést – a szerzett tényezők vonatkozásában mindenképpen – a következő találkozások alkalmával mindig aktualizálni kell, tehát a kockázati kategóriák között "átjárás" lehetséges.

– Egyéb kockázati tényező nélkül spontán hüvelyi szülés vagy császármetszést követően elegendő profilaxis a gyors mobilizálás. Ha azonban az anya valamilyen, a trombózis szempontjából egyéb kockázatot jelentő, veleszületett és/vagy szerzett tényezővel is bír, a gyógyszeres (döntően LMWH) profilaxis alkalmazása elkerülhetetlen. A gyógyszer adagját a kockázat mértéke is befolyásolja, melybe a beteg testtömege is beleértendő.

– A pontos felmérést elősegíti a megfelelő kockázati kérdőív használata. Többféle kockázatfelmérő kérdőív ismert. Az ilyen felméréseket rutinszerűen alkalmazó intézetekben általában a kockázatbecslés az ellátási dokumentáció része. A megfelelő dokumentáció, a tapasztalatok szerint jogi védelmet is jelenthet.

   

JEGYZETEK

*	Röviditések: MVT – mélyvénás trombózis; PE – Pulmonális embólia; LMWH – alacsony molekulatömegű heparin

   

IRODALOM

1	Berg CJ, Chang J, Callaghann WM, Whitehead SJ, Pregnancy-related mortality in he Unitated States, 1991–1997. Obstet Gynecol 2003: 101(2); 289–296.
2	Lewis G, Drife J, Rotting B Why mothers die: 1997–1999: the fifth reports of the confidential enquiries into maternal death in the United Kingdom. London RCOG Press; 2001.
3	Health Canada. Special Report on Maternal Mortality and Severe Morbidity in Canada-Enhanced Surveillance: The Path to Prevention. Ottawa: Minister of Public Works and Government Services Canada; 2004.
4	Bonnar J, Transaction of the seventeenth annual meeting of the American Gynecological and Obstetrical Society-Can more be done in obstetric and gynaecologic practice to reduce morbidity and mortality associated with venous thromboembolism? Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 784–791.
5	Macklon NS, Green IA Venous thromboembolic disease in obstetrics and gynecolgy. The Scottish experience. Scott Me J 1996; 41: 83–86.
6	Sia WW, Powrie RO, Cooper A B, Larson L és mtsai. The incidence of deep vein thrombosis in women undergoing cesarean deliver. Thromb Res 2009; 123: 550–555.
7	Macklon BS, Barry J, Greer IA. Duplex ultrasound screening for deep venous thrombosis in the puereperium. Br J Obstet Gynecol 1995; 102: 255–256.
8	Jacobsen AF, Droisum A, Klow NE, Dahi GF, Qvigstad E, Sandset PM Dep vein thrombosis after elective caesarean section. Thromb Res 2004; 113: 283–288.
9	Chan LY, Lam KY, Metreweli C, Lau TK Duplex ultrasound screening for deep vein thrombosis in Chinese after caesarean section. Acta Obstet Gyecol Scand 2005; 84: 368–370.
10	Greets WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR és mtsai. Prevention of venous thromboembolism: the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 3385–400S.
11	Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Report of the RCOG Working Party on prophylaxis against thromboembolism in gynecology and obstetrics. London RCOG; 1995.
12	A Thromboemoliák megelőzése és kezelése Irányelvek (Szerk. Pfilegler Gy) 2006.
13	Bates AM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy Chest 2008; 133: 844S–886S
14	Bourjely G, Paidas M, Khali H, Rosene-Montella K, Roder M Pulmonary embolism in pregnancy Lancet 2010; 375: 500–512.
15	Ray JG, Chan WS. Deep vein thrombosis during pregnancy and the puerperium: a meta analysis of the period of risk and the leg of presentation. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: 265–271.
16	Gheramn RB, Goodwin TM, Leung B, Byrne JD, Hethumumi R, Montoro M Incidence, clinical characteristics, and timing of objective diagnosed venous thromboembolism during pregnancy Obstet Gynecol 199; 94: 730–734.
17	Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer RD, Venous thromboembolism in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a London perinatal database. Br J Obstet Gynecol 2001; 105: 56–60.
18	Az Egészségügyi Minisztérium Szakmai Irányelve A thromboemboliák kockázatának csökkentése és kezelése (szerk. Pfiegler Gy) 2010.
19	Bauersachs RM, Dudenhausen J, Faridi A, Fischer T, Fung S és mtsai. Risk stratification and heparin prophylaxis to prevent venous thromboembolism in pregnant women. Throm Haemost 2007; 98: 1237–1245.
20	Franchini M. Haemostasis and pregnancy. Thromb Haemost 2006; 95: 401–413.
21	Greer JA Prevention of venous thromboembolism in pregnancy Eur J Med Res 2004; 9: 135–145.
22	Stein PH, Hull RD, Kayali F és mtsai. Venous thromboembolism in pregnancy 21-year trends Am J Med 2004; 117: 121–125.
23	Greer IA, Nelson-Piercy C Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review of safe and efficacy. Blood 2005; 106: 401–407.
24	Bergqvist A, Bergqvist D, Hallbook T Acute deep vein thrombosis after caesarean section Acta Obstet Gynecol Scan 1979; 58: 473–476.
25	Macklon NS, Barry J, Greer JA. Duplex ultrasound screening for deep venous thrombosis in the puerperium Br J Obstet Gynaecol 1995; 102: 255–256.
26	Jacobsen AF, Drolsum A, Klow NE, Dahl GF, Qvigstad E, Sandset PM, Deep vein thrombosis after elective caesarean section Thromb Res 2004; 113: 283–288.
27	Chan LY. Lam KY, Metrewell C, Lau TK, Duplex ultrasound screening for deep vein thrombosis in Chinese after caesarean section, Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 8–370.
28	Raa GD, Ribbert LSM, Snijder RJ, Biesma DH Treatment options in massive pulmonary embolism during pregnancy: A case-report and review of literature Throm Res 2009; 124: 1–5.
29	Kupfernic M, Thrombophilia and pregnancy Reprod Biol Endocrin 2003; 1: 1–22.
30	Horváth B, Skrapits J, Farkas Gy, Obstetrical management of an extremely overwight pregnant women (184 bw) with special attention on thromoprophylaxis Hämostaseology 2001; 31: s158.